Как выжить на рынке ОМС?
Грамотно выстроенная работа в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) для частной клиники - это хороший способ повысить свою стабильность на рынке медуслуг и обеспечить рентабельность.
Однако на деле негосударственные медицинские центры борются за выживание в системе ОМС с 2013 года: тогда произошел переход на "полный тариф" при оплате услуг медицинских организаций. Казалось бы, "полный тариф" должен был обеспечить полноценное государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения. До перехода на него клиники получали компенсации только по пяти статьям расходов:
оплата труда, начисления на оплату труда;
мягкий инвентарь и обмундирование;
медикаменты, перевязочные средства;
прочие лечебные расходы;
продукты питания.
"Полный тариф" стал включать все статьи расходов, за исключением покупки дорогостоящего оборудования и капремонта. Но это нововведение породило лишь новые разногласия: региональные власти, территориальный отдел Фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС), местные страховые компании стали устанавливать размер компенсации по своему усмотрению. Доходило до абсурда: госпитализация пациента с инфарктом в Костромской области обходилась в 25,5 тыс. руб., а в Липецкой - в 81 тыс. руб. Со временем проблема лишь обострилась: тарифы для частных и государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) разные, и компенсации частникам из средств ОМС зачастую едва хватает, чтобы выплатить зарплату врачам.
Многие представители медицинского бизнеса до сих пор расценивают участие в системе обязательного медстрахования как обременение и дань маркетингу.
В борьбе за пациента в ход идут серые схемы. Самый распространенный инструмент - это приписки. Медицинские организации подают в страховую счета за лечение несуществующих пациентов, чтобы получить оплату из средств ОМС. Приписками не брезгуют организации любых форм собственности. Но такие методы чреваты уголовной ответственностью.
Выиграть борьбу за участие в системе госгарантий можно легальными способами.
1. Обращайтесь в ФАС за поддержкой
В Санкт-Петербурге комиссия ФАС провела анализ рынка по жалобе одной из частных клиник. Выяснилось, что доля медорганизаций негосударственной формы собственности на рынке высокотехнологичной медицинской помощи ничтожно мала - 0,2%. ФАС признала условия, созданные правительством и ТФОМСом, дискриминирующими. Позже суд первой инстанции поддержал требования ФАС исполнить выданные госструктурам предписания.
Это не единственный случай, когда антимонопольная служба встает на сторону частных медцентров. ФАС заинтересована в создании конкурентной среды и оценивает каждый случай с точки зрения антимонопольного законодательства.
Однако бизнес часто не видит в федеральной структуре союзника и предпочитает обращаться с претензиями в арбитражные суды, как показывает практика, тем самым понижая свои шансы на успех.
2. Работайте с пациентскими организациями.
Отстаивать свои права в суде может не только бизнес, но и сами пациенты. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан РФ" утверждает приоритет интересов пациента при оказании медпомощи, ее доступность и качество. Пациент имеет право выбирать медицинскую организацию и лечащего врача в системе госгарантий. За государством закреплена обязанность организации медицинской помощи, но не монопольное право на ее оказание.
Пациентские организации в последние годы набирают силу. Работа с ними может помочь негосударственным медцентрам занять достойное место на рынке медицинских услуг и сделать свое участие в системе ОМС выгодным.
3. Прикрепляйте пациентов
Медицинское учреждение может выбрать одну из двух форм работы в системе ОМС.
Оказывать первичную медпомощь амбулаторно и рассчитывать на подушевое финансирование. В этом случае деньги из фонда ОМС будут выделяться в зависимости от количества прикрепившихся пациентов.
"Пролечивать" пациентов в стационаре. Тогда страховая компания будет компенсировать из средств ТФОМСа затраты по законченному случаю, то есть исходя из реально оказанных услуг.
Как показывает опыт последних лет, клиникам необходимо прикрепить к себе для постоянного обслуживания по полису ОМС минимум 6 тыс. пациентов, чтобы оставаться на плаву.
Многие ошибочно видят в этом непосильную задачу и выбирают схему стационарной помощи либо оказывают отдельные услуги - магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), иные виды исследований.
Это говорит о том, что бизнес-модель таких учреждений не продумана. Пациент получает в клинике услугу, например МРТ, а клиника - компенсацию из средств ТФОМСа. Дальше пациент (а за ним и деньги страховщиков) уходит в другое учреждение - как правило, государственное. Так медцентр лишает себя возможности оказывать пациенту другие услуги на коммерческой основе и теряет свои позиции в рамках системы ОМС. Медцентр, оказывающий разовые услуги, не интересен как партнер ни страховым, ни ТФОМСу, ни системе здравоохранения в целом.
Судебное разбирательство частной клиники Санкт-Петербурга - веское тому доказательство. В рамках ОМС учреждение проводило компьютерную и магнитно-резонансную томографии, урографию, контрастную эхогистеросальпингоскопию. Клинике резко снизили объем помощи: с 24,6 млн до 9,1 млн руб. в год. ТФОМС объяснил решение тем, что при распределении объемов учитывал потребность в диагностических услугах не застрахованных лиц, а медицинских организаций, у которых нет возможности проводить такого рода диагностику своими силами.
Клиника, которая готова взять на себя обязательства по комплексному обслуживанию населения по принципу территориального прикрепления, в разы увеличивает свою социальную значимость и повышает шансы на успешную работу внутри системы ОМС.
4. Не бойтесь сделать больше
Объемы помощи, выделенные клинике по соглашению со страховой компанией на год, при большом потоке пациентов часто заканчиваются уже в первые месяцы. Тогда клиника оказывается перед выбором:
перенаправлять пациентов в другие ЛПУ;
оказывать им услуги на коммерческой основе
или пытаться взыскать затраченные сверх выделенных объемов средства через суд.
Последний вариант оптимален: так права пациента не нарушаются, а медцентр получает свое.
В Смоленске клиника позвоночника превысила лимиты, но при этом продолжила прием пациентов. ТФОМС и страховая компания настаивали, что все понесенные расходы - на совести руководства медцентра. Однако суд встал на сторону частной медорганизации: ни в договоре между страховой компанией и клиникой, ни в приказе Федерального фонда ОМС № 36 "Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи" не оговорено, что превышение лимитов может стать причиной отказа в выплатах.
Страховая компания имеет право не платить лишь в том случае, если оказанные услуги не входят в территориальную программу ОМС, и этот факт доказан в суде. Страховые услуги, оказанные сверх объема, попадают под финансовое обеспечение по ОМС.
5. Высокотехнологичная помощь, телемедицина, патронаж
высокотехнологичная помощь
Помимо средств, предусмотренных в бюджете ФОМСа на ОМС, клиники могут претендовать на средства, заложенные на высокотехнологичную помощь.
телемедицина
Перспективная ниша для бизнеса - это телемедицина. В Москве и Санкт-Петербурге в системе ОМС уже установлены тарифы на медицинские услуги, оказанные дистанционно.
В 2019 году пилотный проект стартовал на Сахалине: сеть клиник получает компенсации за онлайн-консультации для жителей региона. ТФОМС дифференцировал тарифы в зависимости от специальности врача: наименьший (959 руб.) - у офтальмологов, наибольший (2772 руб.) - у эндокринологов. Уже сегодня телемедицинский сервис набрал более 5 млн клиентов, работу с которыми оплачивают страховые компании.
патронаж
Еще один вариант для частных медцентров заявить о себе в системе госгарантий - оказание медико-социальных услуг гражданам в возрасте от 65 лет. На пилотный проект в федеральном бюджете на 2020 год было предусмотрено 1,9 млрд руб., а на 2021-2022 годы - свыше 390 млн руб. Для участия в конкурсных отборах частные медцентры должны соответствовать нескольким условиям:
иметь лицензию на медицинскую деятельность с указанием услуг по терапии, кардиологии и еще ряду специальностей;
участвовать в территориальной программе ОМС;
в городской местности располагаться в шаговой доступности для пожилых людей, а в сельской местности - на расстоянии трех часов езды до их места проживания.
Рассчитывать на стабильную прибыль, работая только в системе ОМС, частным медицинским организациям сегодня не приходится. Однако конкуренция между представителями бизнеса на этом рынке по-прежнему не так высока, как между госструктурами, все еще есть шанс занять достойное место в программе госгарантий.
Автор: Елена Жидкова, начальник центральной дирекции здравоохранения филиала ОАО "РЖД"
По материалам сайта https://pro.rbc.ru/news/5e4541f39a79474a5919859f.
